Wie zorgt er voor de samenleving?

Het kwartaalblad Beleid & Maatschappij vroeg mij een bijdrage te leveren aan hun vaste rubriek 'De blinde vlek'. Mijn vertrekpunt: 'Je kunt zeer kwetsbare mensen wel zo lang en zo veel mogelijk zelfstandig, thuis, in de samenleving, laten wonen, maar dan moet, zou je zeggen, dat thuis, die samenleving wel een gezonde omgeving zijn.' 

In juni 2012 werd het bestuurlijk akkoord Toekomst GGZ gesloten. Ondertekenaars waren onder meer Zorgverzekeraars Nederland, GGZ Nederland, cliëntenorganisatie Mind (toen nog LPGGZ geheten) en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Ik citeer twee passages:

‘Zorgverzekeraars en zorgaanbieders delen de ambitie om de huidige beddencapaciteit in de periode tot 2020 fors af te bouwen met een derde ten opzichte van de omvang van de bedden in 2008 en deze afbouw te substitueren door middel van ambulante zorg.’

‘Partijen spreken daarnaast af in 2012 met andere relevante partijen om tafel te gaan en alles te doen wat in hun mogelijkheden ligt om de maatschappelijke organisaties te stimuleren om de ambulantisering verder mogelijk te maken.’

Reeds in 2015 sprak ik met een aantal toenmalige ondertekenaars die schoorvoetend erkenden dat (1) die substitutie onvoldoende had plaatsgevonden, en (2) dat overleg ‘met andere relevante partijen’, bijvoorbeeld gemeentes, niet had plaatsgevonden. En ja, dat ging inderdaad ten koste van goede ondersteuning van mensen met stevige psychiatrische problematiek. Nu, oktober 2018, kan geconstateerd worden dat er weliswaar overlegd is en wordt, maar dat de ‘substitutie’ niet heeft plaatsgehad.

Bovenstaand voorbeeld thematiseert een grote tekortkoming in de Nederlandse participatiesamenleving die in dit decennium beleidsmatig de mantra is. Je kunt zeer kwetsbare mensen wel zo lang en zo veel mogelijk zelfstandig, thuis, in de samenleving, laten wonen, maar dan moet, zou je zeggen, dat thuis, die samenleving wel een gezonde omgeving zijn. Bij mijn weten is het gesprek over wat die gezonde omgeving dan precies behelst zelden expliciet gevoerd. Ik doe hier een poging: een gezonde omgeving voor zeer kwetsbare mensen die zo veel en zo lang mogelijk zelfstandig wonen biedt bestaanszekerheid, geeft niet te veel prikkels, is tolerant, zorgzaam en inclusief.

Is Nederland die samenleving?

Hoogleraar psychiatrie Witte Hoogendijk publiceerde samen met journaliste Wilma de Rek in het voorjaar van 2017 het boek Van Big Bang tot burn out, ondertitel: ‘Het grote verhaal over stress’. Ik interviewde Hoogendijk voor het maandblad Zorg+Welzijn en daarin stelde Hoogendijk dat een steeds groter wordende groep mensen niet bestand is tegen de stress van de moderne, Nederlandse samenleving. Gevraagd om een nadere karakterisering van die groep antwoordde hij: ‘Wat je bijvoorbeeld ziet is dat de laagst opgeleiden in deze samenleving vijf keer zo vaak depressief zijn, vijf keer zo vaak antidepressiva gebruiken dan de hoogst opgeleiden. Vergelijkbare patronen zie je bij ouderen en – op een wat andere manier – bij mensen met een relatief laag IQ. Teveel stress maakt ziek. Er wordt steeds meer gevraagd van mensen voor wie het leven überhaupt al een uitdaging is.’

In datzelfde voorjaar verscheen van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid 'Weten is nog geen doen. Een realistisch perspectief op redzaamheid'. Ook deze onderzoekers, Mark Bovens en Anne-Greet Keizer, sprak ik voor Zorg+Welzijn. Mark Bovens zei: ‘Op allerlei terreinen zie je dat er meer nadruk is op eigen initiatief, eigen verantwoordelijkheid. De arbeidsmarkt is een mooi voorbeeld. Je werkt niet meer veertig jaar bij een baas, mensen moeten zichzelf voortdurend ontwikkelen om op de arbeidsmarkt kans te blijven maken. De zzp-er is bij uitstek een bestaan waarin je een hoge mate van zelforganisatie moet hebben. Leven in de samenleving wordt almaar veeleisender.’ En Anne-Greet Keizer: ‘Je hebt veel doenvermogen nodig, wie je ook bent. De keuzedruk is toegenomen, de verleidingen overal om je heen eveneens, je wordt als burger in Nederland voortdurend aangesproken.’

Het zijn, in dit beperkte bestek, slechts twee argumenten, maar de hypothese dat deze samenleving niet gezond maar juist ongezond is voor zeer kwetsbare mensen lijkt verdedigbaar. Dat wordt bijvoorbeeld onderstreept in onderzoek van Loes Verplanke en Jan Willem Duyvendak.

‘Sommige mensen worden buitengewoon passief in de huiselijke setting. (...) We zagen mensen die om wat voor reden dan ook, zeker bij psychiatrie en bij verstandelijke beperkingen, helemaal niet mobiel zijn en helemaal niet graag naar buiten gaan. Die de buitenwereld eng vinden, zich ook schamen te tonen dat ze afhankelijk zijn, hulp nodig hebben.’

Voor de duidelijkheid: deze Blinde Vlek is geen pleidooi voor ‘remuralisatie’. Deskundigen in psychiatrie, ouderenzorg en verstandelijke beperking kunnen overtuigend uitleggen waarom het prikkelen tot een zo zelfstandig mogelijk leven voor hun doelgroepen essentieel is. Langdurige intramurale zorg is veelal geestdodend, verblijf ‘buiten’ de samenleving leidt tot verlies van vaardigheden en eigenschappen. ‘Use it or loose it’ mogen ze in de geriatrie graag zeggen. Patiënten en cliënten zelf benoemen autonomie en zelfregie als cruciale factoren voor kwaliteit van leven. En voor een werkelijk inclusieve samenleving valt politiek-ideologisch ook het nodige te zeggen. De samenleving, kortom, moet inderdaad de nieuwe gezondheidszorg worden.

En er is goed nieuws. De meer specialistische ‘tweedelijns’-zorg schikt zich, ondersteund door digitale technologie, in toenemende mate naar de cliënt of patiënt die zo lang en zo veel mogelijk thuis woont. Huisartsenpraktijken worden mini- ziekenhuizen met oog voor zorg én welzijn, er zijn steeds meer voorbeelden van geestelijke gezondheidszorg voor jong en oud die in buurt of wijk werken, specialisten ouderengeneeskunde en ouderenpsychologen komen ‘bij de mensen thuis’, zorgverzekeraar CZ heeft zich in de schuldhulpverlening begeven, enzovoort, en zo verder. 

De samenleving zelf zit ondertussen op een ander pad. Het is alsof van zeer kwetsbare mensen gevraagd wordt van de wal op een schip te springen dat almaar verder weg komt te liggen. Het gevolg laat zich raden. Witte Hoogendijk in het eerder aangehaald interview: ‘Ik ben als psychiater ook een tijd lang bij mensen langs gegaan en dan heb je een raar gevoel als je weer weg gaat, omdat je weet dat je hem of haar in een verre van ideale situatie achterlaat. Geen gezin, geen baan, een niet al te best huis. (...) Denk aan slecht geïsoleerde huizen waardoor je voort‐ durend je buren hoort. Denk aan verkeersdrukte, luchtvervuiling. Denk aan bureaucratie, aan de flex-economie, financiële onzekerheid. Stress gaat over gebrek aan autonomie. Over grip hebben op je leven.’

Een samenleving die de nieuwe gezondheidszorg is, vraagt van zowel beleid als wetenschap extra inspanning. Beleid op het gebied van preventie; wellicht dat het preventieakkoord onder auspiciën van de staatssecretaris een stap in goede richting is. Beleid ook dat investeringen in inclusie ondersteunt. Wetenschap die bijvoorbeeld nauwkeurig in beeld brengt waar en waardoor uitsluiting ontstaat en wat daaraan te doen is. En die fundamenteel doordenkt wat het maatschappelijke proces van ‘versnelling’ eigenlijk is en hoe dat is bij te sturen. Het werk van de Duitse socioloog Hartmut Rosa, maar ook dat van de Nederlandse socioloog en criminoloog Hans Boutellier, kan hierin bijvoorbeeld bruikbaar zijn. Zodat er werkelijk zicht ontstaat op deze blinde vlek van de Nederlandse participatiesamenleving.